Onyx Lash Studio

Intake

Dit formulier vult de studio in het behandeldossier aan. We vragen alleen wat nodig is om je veilig te kunnen behandelen. Je antwoorden gaan rechtstreeks naar de studio en nergens anders heen, en worden bewaard volgens de bewaartermijn in de privacyverklaring.

Naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Adres

Gewenste behandeling *

Heb je deze behandeling eerder ergens anders gehad?

Gezondheid

Beantwoord elke vraag met ja of nee. Een ja betekent niet automatisch dat de behandeling niet doorgaat; we bespreken het samen.

Heb je een oogontsteking of blefaritis?

Draag je contactlenzen?

Heb je de afgelopen 6 maanden een oogoperatie of laserbehandeling aan je ogen gehad?

Gebruik je oogdruppels voor glaucoom?

Gebruik je een wimperserum?

Heb je chemotherapie gehad of heb je alopecia?

Heb je een allergie voor lijm (cyanoacrylaat), latex, henna of verf?

Ben je zwanger?

Heb je een plakproef gedaan? Zo ja: wanneer en wat was de uitslag?

Is er verder iets dat ik moet weten?

Ik heb de informatie over de behandeling, de genezing en de nazorg gelezen en begrepen, en geef toestemming voor de behandeling. Lees hier meer.

Ik geef uitdrukkelijke toestemming om mijn gezondheidsgegevens uit dit formulier te bewaren voor mijn behandeldossier, 5 jaar na mijn laatste behandeling. Lees hier meer.

Foto's van mijn behandeling mogen anoniem gebruikt worden voor portfolio en social media.

Ik ontvang graag af en toe tips en nieuws per e-mail.

Handtekening

Volledige naam (getypt) *

Datum: 16-9-2026